Apotheek

Naam

Familienaam

Uw voorschrift: klik op de foto hieronder als je een voorschrift wil uploaden.

E-mailadres

Rijksregisternummer (Enkel cijfers. Punten, spaties en koppeltekens niet invoeren. Vul dit veld enkel in indien je een voorschrift hebt toegevoegd aan je bestelling.)

Wat heb je nodig?

Door het reservatieformulier in te vullen en op verzenden te klikken geef ik toestemming om mijn gegevens op te slaan en keur ik de privacy & algemene voorwaarden goed. Deze worden uitsluitend gebruikt om je verzoek te verwerken.

ONZE APOTHEKEN

Kortenberg Lubbeek Meerle Merksplas Neerijse Poederlee Tienen - Peperstraat Tienen - Vierde Lansierslaan